Afectación Cervical en la Artritis Reumatoide
Introducción
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad relativamente frecuente y que puede tener gran capacidad invalidante
- Es una enfermedad inflamatoria sistémica de origen autoinmune, de carácter crónico y progresivo que provoca afectación poliarticular y simétrica.
- Su aparición es más común en mujeres, durante la edad adulta media, 45-55 años. Existen variantes de artritis reumatoide de aparición precoz, incluso en niños.
- Aunque pueden afectarse todas las articulaciones, las pequeñas articulaciones metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y metatarsofalángica son las que con más frecuencia sufren la enfermedad. Tras ellas, la columna cervical es el área habitualmente más comprometida.
Síntomas habituales
Los síntomas más habituales son:
- Dolor por inflamación de articulaciones.
- Rigidez matutina que se resuelve típicamente en unas horas.
- Reducción de la movilidad articular.
- Deformidad progresiva de articulaciones.
- En un porcentaje notable, hasta el 40%, los pacientes presentan además síntomas de afectación sistémica ( vasculitis, pericarditis, derrame plural, enfermedad pulmonar intersticial, miocarditis, Sdme Sjögren, etc)
¿Cómo se lesionan las articulaciones?
El mecanismo lesional en la artritis reumatoide es una respuesta antiinflamatoria autoinmune dirigida a la sinoval articular.
- producción de un tejido de granulación o pannus,
- destrucción del cartílago articular y del hueso subyacente,
- deformación de las articulaciones
- destrucción de las inserciones ligamentosas y músculotendinosas,,
- aparición de subluxaciones y luxaciones, incrementando el dolor, la pérdida de funcionalidad y la inestabilidad articular.
Afectación de la columna cervical
Es característico de la artritis reumatoide la afectación en la columna cervical.
Afortunadamente son mucho más habituales las alteraciones radiológicas (en más del 80% de los enfermos c0n AR), que los pacientes con sintomatología neurológica (10-15%)
Por la posibilidad de lesión neurológica severa e incluso riesgo vital, es fundamental la exploración neurológica dirigida para identificar precozmente los pacientes con una evolución mas agresiva.
Las alteraciones biomecánicas de la columna cervical secundarias de la AR, pueden provocar sintomatología por
- afectación de pares craneales
- compromiso medular
- compresión radicular
El problema radicular más frecuentemente observado es la cefalea suboccipital y occipital por irritación del ganglio de la raíz C2.
La subluxación o inestabilidad en los segmentos inferiores (C3 a D1) puede comprimir cualquier raíz desencadenando un cuadro variable de radiculopatía cervical.
En cuanto a la compresión medular, la inestabilidad atloaxoidea, el pannus hipertrófico reduciendo el diámetro en el canal espinal o la impactación de odontoides en el agujero magno puede provocar distintos grados de inestabilidad cráneo-cervical, con afectación medular, de pares craneales bajos, arterias vertebrales, venas yugulares, sistema nervioso autónomo, parasimpático ( mediado por el X par craneal, el nervio vago) y/o simpático ( por afectación de la cadena simpática cervical).
Lesiones características de la AR en la columna cervical
En orden de frecuencia, las lesiones más frecuentes son:
- Inestabilidad atlanto-axoidea, provocada por la ruptura o hiperlaxitud del ligamento transverso de la articulación odontoaxoidea, membrana tectoria ( subluxación reducible), que facilita la compresión medular en flexión y el riesgo potencial de muerte súbita. Es posible que la presencia de pannus entre atlas y odontoides condicione un mayor grado de compresión medular, que no se modifica de forma importante con la flexoextensión cervical (subluxación fija).
- Subluxación subaxial, que puede afectar al resto de niveles cervicales, de C3 a D1, con el posible compromiso radicular, medular o mixto.
- impresión basilar secundaria La destrucción de las articulaciones entre occipital, atlas y axis pueden provocar una impactación del atlas sobre el axis, y la impronta del extremo superior de la odontoides en la fosa posterior reduciendo el espacio disponible a través del agujero magno. Asocia riesgo de compresión de las estructuras neurológicas (bulbo y médula espinal), arterias vertebrales, pares craneales bajos, y riesgo de muerte súbita.
¿Cómo se confirma la indicación quirúrgica?
La exploración neurológica y los estudios radiológicos son determinantes para confirmar la necesidad del tratamiento quirúrgico , decidir cuál es la intervención más adecuada en cada paciente para resolver dolor, inestabilidad, afectación neurológica y minimizar los riesgos y las complicaciones postoperatorias.
La exploración neurológica puede ser más o menos compleja en función de las estructuras afectadas. La existencia de hiperreflexia, reflejos de liberación medular, incremento de tono muscular, afectación de pares bajos ,etc es característica de la afectación medular.
Los estudios radiológicos, radiografía cervical simple y dinámicas, TAC cervical y Resonancia Magnética cervical son fundamentales para identificar las áreas de compresión y su naturaleza (pannus, compresión ósea, etc.), el grado de inestabilidad en la unión cráneo cervical y el estado funcional de los segmentos adyacentes.
Simultáneamente aporta información anatómica de las situación de las arterias vertebrales y del diámetro de los pedículos, fundamental en la planificación preoperatoria y elección de la técnica quirúrgica más adecuada.
Los potenciales evocados preoperatorios pueden estar indicados para evaluar el grado de afectación de las estructuras nerviosas comprometidas.
Objetivos del tratamiento quirúrgico
Los objetivos en el tratamiento en la artritis reumatoide con compromiso cervical son:
- Control del dolor.
- Evitar la aparición de un déficit neurológico irreversible.
- Evitar la posibilidad de muerte súbita por la compresión bulbo-medular.
Técnicas quirúrgicas habituales
En los casos en los que existe una compresión bulbomedular anterior, por la impactación basilar o por subluxación no reducible atlo-axoidea, es necesario una eliminación de las estructuras que están provocando la compresión, a través de una abordaje transoral. Es una intervención compleja ( intubación a través de una traqueotomía, necesidad de ortesis estabilizadora temporal tipo SOMI), que precisa de un segundo tiempo quirúrgico para la estabilización mediante una fijación cervical posterior instrumentada.
Tras el adecuado posicionamiento del paciente y con control radioscópico se procede a eliminar las estructuras que comprimen la unión bulbomedular, habitualmente:
- arco anterior de altas
- porción inferior de clivus
- odontoides
- pannus inflamatorio
La fijación instrumentada en cualquiera de sus variantes tiene como finalidad permitir el crecimiento de hueso del paciente para artrodesar los segmentos fijados. La extensión y el tipo de fijación debe valorarse en cada paciente según la patología y las características anatómicas, e implica una importante reducción en la movilidad cervical. El uso de sistemas de neuronavegación facilita la intervención, aumenta el grado de seguridad y acorta los tiempos de intervención.
Las técnicas de fijación utilizadas habitualmente son:
- Estabilización C1-C2
- Transarticular C1-C2
- Transfacetario
- Translaminar
- Estabilización occipitocervical
- Abordaje cervical anterior, con caja y placa
- Abordaje cervical posterior, con fijación transpedicular o transfacetario
- Abordaje combinado, anterior y posterior
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