Hernia de disco lumbar
El disco intervertebral es la estructura básica junto con las facetas articulares que permite la estabilización´dinámica de las vértebras .
En su estructura interna, el núcleo pulposo se comporta como un amortiguador que se deforma con las cargas, y que se mantiene contenido entre las vértebras por un potente ligamento que se llama el anillo fibroso. Así puede realizar la transmisión del peso del cuerpo hacia la pelvis y las piernas al tiempo que permite la movilidad controlada de las vértebras.lumbares
Cuando el aniillo fibroso no es capaz de contener al material discal y el núcleo pulposo se desplaza fuera del espacio intervertebral hacia el canal espinal se produce la hernia discal. Cuando es sintomática provocaría el cuadro conocido de lumbiociática, es decir dolor lumbar por lesión del anillo fibroso y dolor ciático por la compresión e inflamación de las raíces afectadas.
SÍNTOMAS Y CAUSAS
El disco intervertebral es la estructura que dota de movilidad a la columna vertebral y permite la transmisión de peso hacia los segmentos inferiores, asociado funcionalmente a las articulaciones ligamentos y músculos espinales.
Está constituido por:
- el núcleo pulposo, propiamente el material discal altamente hidratado, en el centro de espacio intervertebral, que funciona como amortiguador y transmisor de cargas.
- el anillo fibroso, que es la estructura ligamentosa que rodea el núcleo pulposo y lo contiene soportando los cambios en cuanto a la dirección en la que se deforma el núcleo.
- las superficies de las vértebras superior e inferior, que transmiten la compresión, y además, son la vía de aporte nutricional e hidratación al núcleo pulposo
En determinadas circunstancias, bien por la intensidad del desplazamiento del núcleo pulposo o por fragilidad del anillo fibroso, el material discal puede atravesarlo y acceder al canal espinal, careciendo los síntomas fundamentales:
- dolor lumbar por la irritación de la región mas exterior del anillo fibroso
- dolor radicular o ciático por la compresión e inflamación de las raíces por el disco herniado
Anatomía del disco intervertebral lumbar
El 80-90% de las hernias discales lumbares se localizan en los niveles L5-S1 y L4-L5.
La estimación mas aceptada refiere que el 80% de la población sufrirá dolor por problemas de columna lumbar y de ellos, entre el 20 y el 30% presentarán hernias discales sintomáticas.
¿Son frecuentes las hernias discales?
El mecanismo habitual de lesión suele ser una flexión de la región lumbar, que desplaza mecánicamente el núcleo pulposo hacia atrás. Si intenta levantar un peso en esa posición, la presión intradiscal se incrementa de forma notable y es capaz de inducir una fisura en las capas más internas del anillo fibroso.
Si la presión es muy intensa, o asocia un gesto de rotación, puede de forma brusca progresar y alcanzar las capas más exteriores del anillo fibroso, provocar dolor lumbar intenso y agudo, e improntar en el espacio epidural comprimiendo las raíces nerviosas, provocando así dolor ciático.
En los casos menos agresivos, se ha producido ya la lesión del anillo fibroso y la realización de gestos repetidos de sobrecarga discal puede hacer progresar de forma lenta y progresiva la fisura hasta alcanzar las capas exteriores e inducir compresión sobre las estructuras epidurales
¿Cómo se produce la hernia de disco?
El dolor es el síntoma fundamental que produce al desplazarse de forma aguda el núcleo pulposo a través del anillo fibroso hasta importar en el canal espinal y comprimir las raíces, o, si tiene un gran volumen, comprimir el saco dural.
- Dolor lumbar agudo, que empeora con los incrementos de presión en el interior del disco.
- Dolor ciático, que se irradia desde la región lumbar baja hacia las piernas, más allá de las rodillas, y alcanzando con frecuencia los pies. Suele ser unilateral, y en pocas horas o días suele ser más intenso que el dolor lumbar inicial.
- Bloqueo y contractura de los músculos de la espalda.
- Hormigueos y sensaciones anormales en la pierna afectada
- Debilidad muscular en las piernas.
- Pérdida de sensibilidad
- En los casos más graves puede presentar pérdida del control vesical, con dificultad para iniciar la micción y alteraciones en la sensibilidad perineal y genital, una situación urgente por compresión de las raíces de la cola de caballo.
¿Cuales son los síntomas habituales?
La diferencia es importante y con repercusiones clínicas diferentes .
Una protusión discal implica que el núcleo pulposo ha penetrado parcialmente en el anillo fibroso haciendo que este abombe al canal espinal. Anatómicamente, el anillo fibroso no está roto por completo y el disco no ha salido del espacio intervertebral. En la RMN suele describirse como un abombamiento amplio de la superficie discal. Aunque puede ser causa de dolor, implica una situación reversible: si consigue estabilizar funcionalmente esa zona, es potencialmente recuperable, aunque si no se corrige puede acabar perforando el anullus y evolucionar a una hernia discal
Cuando el material del disco ha perforado por completo el anillo fibroso estamos ante una hernia discal,
- que puede estar contenida por el ligamento común vertebral posterior y aunque exista una compresión mecánica, no hay contacto directo entre las estructuras nerviosas y el material discal. Habitualmente predomina la clínica por compresión mecánica y muy poca inflamación local.
- en otras situaciones, puede perforar el ligamento común vertebral posterior entrando en contacto directo la raíz con el material discal y en estos casos, aunque la compresión mecánica sea muy pequeña, la inflamación suele ser muy severa.
¿Qué diferencia una protusión de una hernia de disco?
Diagnóstico y Pruebas Complementarias
La aparición de dolor irradiado a la pierna, asociado a dolor lumbar en grado variable, es altamente sugerente de una hernia discal, especialmente si aparece tras realizar una esfuerzo físico.
Las preguntas dirigidas para confirmar la sintomatología y para descartar otros diagnósticos diferenciales son fundamentales.
La exploración neurológica característica presenta maniobras de elongación radicular positivas ( cuando la raíz está comprimida y fijada por una hernia, un estiramiento de la raíz reproduce el dolor irradiado por la pierna.). Es fundamental evaluar el grado de afectación de potencia muscular, sensibilidad y reflejos, es decir, si además del dolor radicular existe una radiculopatía.
¿Cómo se diagnostica la hernia discal lumbar?
Con la sospecha clínica establecida, la confirmación del diagnóstico precisa de la realización de pruebas complementarias
- Resonancia Magnética (RMN), fundamental para apreciar las características de la hernia discal, localización (central, subarticular o foraminal) y tipo (subligamentosa, extruída, migrada o secuestrada). Aportará también información acerca de la coexistencia de patología degenerativa asociada.
- TAC lumbar, que aporta información relacionada con la hipertrofia de las estructuras óseas, especialmente de los posibles osteofitos dependientes de los platillos vertebrales y de las facetas articulares.
- Rx dinámicas lumbares, para descartar inestabilidad asociada
- Electromiograma (EMG) para cuantificarse el grado de disfunción de las raíces afectadas
¿Qué pruebas son necesarias?
Toma de decisiones y Tratamiento
Un fragmento de núcleo pulposo herniado a través de una brecha del anillo fibroso nunca volverá a su situación original.
La deshidratación que va a sufrir de forma natural al dejar de recibir nutrición a través de los platillos vertebrales reduce su consistencia e incluso puede reducir de forma notable su volumen, siendo especialmente probable con fragmentos discales secuestrados o extraídos.
¿Puede desaparecer una hernia discal lumbar?
Afortunadamente no. Un episodio de ciática por una hernia de disco se resuelve de forma espontánea en 2-3 meses en más del 80-90% de los pacientes.
La posibilidad de recidiva es real, y ahí entran en juego la adopción de las medidas de higiene postural y la estabilización muscular para disminuir ese riesgo potencial.
La correcta y eficaz cicatrización de la fisura del anillo fibroso puede evitar la persistencia de dolor lumbar de origen discogénico y reducir el riesgo de una recidiva discal
¿Se operan todas las hernias de disco?
Como cualquier proceso en el que están comprimidas las raíces nerviosas, cuanto más tiempo estén sufriendo mayor es la probabilidad de lesionarse y menor su capacidad de recuperación
De hecho, uno de los criterios de indicación quirúrgica es la persistencia o progresión de los déficits neurológicos, siendo la situación más grave la compresión del las raíces de la cola de caballo.
¿Puede una Hernia Discal causar daño permanente?
La primera opción de tratamiento es siempre conservadora, eficaz en prácticamente el 90% de los pacientes con una ciática por hernia discal.
La elección del tratamiento depende de cada paciente, en función de:
- severidad del dolor,
- del tiempo de evolución
- respuesta al tratamiento prescrito
- del grado de afectación neurológica.
Salvo situaciones urgentes, la compresión de las raíces de la cola de caballo, las opciones de tratamiento quirúrgico se plantean sólo cuando el resto de medidas se han demostrado ineficaces.
¿Cuándo se opta por el tratamiento conservador?
En general, un fragmento discal herniado, de consistencia similar a una goma de borrar, tiende a deshidratarse poco a poco, siendo cada vez más blando, reduciéndose la compresión y permitiendo la resolución del cuadro de dolor ciático.
Para darle opción a la resolución espontánea debe modificar su ritmo de actividad
- Evita el reposo absoluto. Si el dolor es severo, es posible que sólo en la cama y en determinadas en posiciones encuentres alivio del dolor, casi siempre manteniendo la pierna afectada con cierto grado de flexión. Pasados unos días, con el reposo proporcionado y los medicamentos prescritos, el dolor radicular tiende a mejorar progresivamente.
- Cuando eso ocurra, debes encontrar la combinación ideal de andar, sentarse, permanecer estáticamente en pie, y reposo en cama para no provocar el aumento del dolor ciático.
- Conforme progrese la evolución, es posible que el dolor ciático adopte un patrón característico, forma intermitente, en relación con los gestos que incrementan la presión intradiscal: al flexionar el tronco, al toser, estornudar, ir al baño, reír, sentarse unos minutos o permanecer en pie.
- En esta fase , el raíz está ya libre y sólo sufre la irritación al aumentar la presión intradiscal cómo reflejo de la fragilidad del anillo fibroso que todavía no realiza con eficacia su cometido de contención el núcleo pulposo.
- Es útil introducir en este momento un plan específico de estiramientos, los ejercicios tipo McKenzie, siempre bajo supervisión de un fisioterapeuta especializado, para evitar una recaída y acelerar la cicatrización del anillo fibroso.
- Cuando desaparezca el dolor ciático, será el momento de introducir de forma controlada un plan de estabilización muscular y las medidas correctoras para reducir el riesgo de recidiva discal.
¿Cómo debo tratar una hernia discal lumbar sintomática?
En la mayoría de los pacientes, si no presenta déficit neurológico y sólo existe dolor ciático, estos tratamientos pretenden aliviar el dolor reduciendo la inflamación local.
- son técnicas ambulantes
- eficaces, al introducir una elevada concentración de medicamentos en la zona de conflicto
- seguras y rápidas, al realizarse en quirófano, bajo anestesia local y control radioscópico
En cuanto a los medicamentos a utilizar, los corticoides y el ozono suelen ser la opción inicial.
Si son efectivos, pueden complementarse en un segundo tiempo con las inyecciones regeneradoras con PRP, tratando todo el segmento funcional
- intradiscal, para acelerar la cicatrización del anillo fibroso.
- transforaminal, para desinflamar la raiz nerviosa
- cápsula articular, para estabilización del funcionamiento de la articulación
- en ligamento inter y supraespinoso para aumentar la tensión de los elementos posteriores
- en la musculatura paravertebral, para inducir la potenciación de multifidus.
¿Son útiles las inyecciones transforaminales para tratar la hernia discal sintomática?
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la hernia discal están claramente establecidas
- Dolor radicular de intensidad no controlable con los tratamientos habituales
- Dolor radicular que no responde a 6-8 semanas de tratamiento conservador
- Déficit neurológico motor o sensitivo, que no mejora o que tiende a empeorar
En un porcentaje pequeño de pacientes, la hernia discal provoca una compresión tan severa del saco tecal y de las raíces que compromete su funcionamiento. Cuando esto ocurre, el síndrome por compresión de las raíces de la cola de caballo, con malfuncionamiento en el control esfinteriano y en la sensibilidad perineal y genital, se plantea la intervención quirúrgica habitualmente con carácter urgente.
¿Cuándo se considera la cirugía sobre la hernia discal?
La decisión acerca de la intervención que mejor se adapta a cada paciente depende de la localización y tipo de hernia, de la gravedad de los síntomas, y del estado de salud general del paciente.
La finalidad de la intervención es eliminar el fragmento discal, subligamentoso o extruído, que comprime e inflama la raíz lumbar. Resolviendo el dolor, se pretende normalizar a la mayor brevedad su calidad de vida previa.
- Descompresión endoscópica, muy atractiva por su eficacia y escasa agresividades pero sólo indicada en pacientes seleccionados, bien por translaminar o por vía transforaminal
- Microcirugía discal. La iluminación potente y los aumentos del microscopio quirúrgico permiten identificar con precisión y seguridad las estructuras implicadas, saco dural, raíz nerviosa y disco intervertebral, eliminar el fragmento causante de la compresión y confirmar directamente la liberación de la raíz, con una mínima agresión a los tejidos a través de una pequeña incisión en la piel.
- Descompresión microquirúrgica, cuando a la patología discal se asocian otras lesiones, como estenosis segmentaria etc
¿Qué tipos de intervenciones son las más adecuadas?
Todas las intervenciones quirúrgicas implican, inevitablemente, riesgos.
- riesgos anestésicos, reducidos en lo posible al evitar una anestesia general y suplirla por una raquianestesia y con sedación.
- riesgos inherentes al tipo de cirugía, por la posibilidad de lesiones radiculares, fístula de LCR, o fracaso en la adecuada descompresión.
- riesgos condicionadas por el estado de salud del paciente. Sobrepeso, diabetes, ser fumador, etc incrementan el riesgo de infección y retraso en la cicatrización, trombosis venosa profunda etc
- Riesgo de recidiva discal, que oscila alrededor del 2-3% de los pacientes intervenidos
- Riesgo de desestabilización y de precisar una instrumentación lumbar a medio plazo, por el grado de inestabilidad por la severidad de la discopatía o de la degeneración discal previa
¿Cuáles son los riesgos de la cirugía discal lumbar ?
Cerca del 3% de los pacientes presentan una recidiva discal que precisa de una segunda intervención.
Cuando se realiza una discectomía (por vía endoscópica, microquirúrgica,etc) nunca se extirpa todo el disco intervertebral, sólo se extirpa el o los fragmentos que están comprimiendo a raíz o el saco dural raíz . Si se extirpara TODO el material discal se reduciría prácticamente a cero la posibilidad de una nueva reherniación, pero con toda probabilidad, el dolor lumbar por inestabilidad sería severo y obligaría a una fusión vertebral a corto plazo.
¿Es posible una nueva hernia discal en el espacio previamente operado?
Posibilidades de prevención
No. El dolor irradiado a la pierna debe desparecer en poco tiempo tras liberar la raíz, y el dolor lumbar propio de la intervención debe manejarse con medicación analgésicos habitual y medidas de higiene postural durante un tiempo variable en función de la intervención realizada.¿Es doloroso el postoperatorio?
En general, si el trabajo no implica esfuerzo físico es probable la reintegración laboral en 6 semanas aproximadamente.
Si el trabajo es más exigente, es aconsejable invertir algunas semanas más en potenciar la estabilidad muscular antes de reanudarlo.
¿Cuando podré volver a trabajar después de la intervención?
- Sé estricto al mover o levantar cargas y pesos: el mecanismo de herniación implica habitualmente levantar una carga con la espalda flexionada.
- Sé especialmente prudente las primeras 2-3 horas de día: tus discos están hidratados al máximo tras el descanso nocturno y son más susceptibles a herniarse.
- Si limitas actitudes y actividades que facilitan la degeneración de la columna lumbar estarás evitando en el futuro sufrir patología degenerativa discal
- Mantén tu peso ideal. El sobrepeso y la obesidad condicionan una esfuerzo de tu espalda que provocará una sobrecarga y finalmente inducirá una estenosis de canal.
- Cuida tu postura. Las actividades diarias realizadas de forma incorrecta son el origen de la degeneración de tu columna. Es fundamental que estar sentado no sea una fuente de lesiones. Insisto, levantar o transportar pesos deben realizarse protegiendo siempre la región lumbar.
- Realiza ejercicio de forma regular. Mantener una estructura muscular y ligamentosa eficaz para evitar la sobrecarga de discos y articulaciones lumbares. Es ideal combinar actividades aeróbicas sin impactos ( natación, bicicleta, andar, elíptica) con ejercicios de potenciación muscular.
- Deja de fumar
- Consulta con tu especialista. Con frecuencia aceptamos como normal sufrir dolor lumbar, presentar sensaciones anormales o dolor en las piernas, etc, que son síntomas que nos advierten que algo se está deteriorando en nuestra espalda. Aplicar las medidas adecuadas en las fases iniciales, es decir, no cerrar los ojos ante los problemas, podría evitar que presentes deterioros en tu calidad de vida y que puedas precisar tratamientos más agresivos en el futuro
¿Cómo prevenir la aparición de una hernia discal?
Recomendaciones postoperatorias
Cuidados postoperatorios
Las recomendaciones postoperatorias son generalizables para prácticamente todas las intervenciones lumbares, aunque con las particularidades propias de cada tipo de intervención y finalmente, de cada paciente . Cuanto menos agresiva sea la intervención, más rápida es la introducción de estiramientos y ejercicios, y por tanto, más cómoda y rápida es la convalescencia.
Mantenga la herida seca. Si se moja tras una ducha, séquela con aire frío de un secador durante unos segundos, pincélala con un antiséptico habitual y cúbrela con un apósito estéril.Tras 10-15 días habitualmente se retira la sutura intradérmica.
El reposo absoluto está contraindicado:
favorece la pérdida de musculatura estabilizadora, acelera la pérdida de calcio en sus huesos, incrementa el riesgo de trombosis venosa profunda en las piernas.
Descanse en la cama,
decúbito supino y/o lateral, con almohada de soporte, 20-30 minutos, alternando con paseos.
Andar es la actividad recomendada
El paciente debe caminar tan a menudo como lo permita su estado y deteniéndose antes de sentir dolor o cansancio excesivo, y seguido siempre de 5 minutos de reposo en decúbito ( sofá o cama)
Bloquee su zona lumbar
contrayendo la musculatura. cuando cambie de postura
evite gestos de flexión y rotación de la cintura así como levantar o transportar pesos
Preste mucha atención al estar sentada o estáticamente en pie
NUNCA SON POSICIONES DE REPOSO, y aunque están permitidas, deben ser siempre de corta duración y debe realizarlas en las condiciones ergonómicas adecuadas
Utilice toda la medicación prescrita:
- analgésicos y una pauta corta de antiinflamatorios
- Relajantes muscular a dosis bajas
- Protector gástrico
- Heparina de bajo peso molecular
No es habitual precisar de faja lumbar o corsé
En casos seleccionados, puede considerarse el uso de una ortesis lumbar
Estiramientos
Cuanto menor sea el grado de movilización, más necesarios son los estiramientos.
En condiciones ideales, antes de la intervención debería conocer los estiramientos y los ejercicios a realizar en las semanas posteriores.
Debe estirar lentamente, y no alcanzar nunca el límite del dolor, y realizar pocas repeticiones a repetir 2 veces al día.
Estiramiento de isquiotibiales y cuádriceps
Estiramientos radiculares
Plan de ejercicio
El programa de ejercicios de estabilización lumbar tiene como finalidad conseguir la postura neutra de la espalda, de forma automática e inconsciente, lo que te permitirá una correcta posición las 16-18 hrs de actividad en bipedestación.
Ejercicios de estabilización estática
Ejercicios de estabilización dinámica, cómo prolongación de los ejercicios estáticos
Signos de alarma
Los riesgos más frecuentes son infección de la herida quirúrgica (<1%), trombosis venosa profunda(<2%).
Deberá acudir a Urgencias si presenta:
- Fiebre
- Herida roja y caliente , con secreción y exudado
- Dolor en la herida quirúrgica no controlable
- Hinchazón, calor y dolor en el pie o pierna
- Dificultad para respirar
Las claves
para un buen tratamiento
Un diagnóstico preciso
EL VALOR DE LA EXPERIENCIA es fundamental para establecer un diagnóstico exacto. Es la clave para el éxito en cualquier intervención y garantiza un postoperatorio mínimo y correcto.
Amplio abanico de tratamientos
EL PACIENTE EN EL CENTRO. Cada paciente es único y mi compromiso es determinar cual es la mejor opción para cada caso individual..
Objetivo recuperar plena calidad de vida
FORMACIIÓN E INNOVACIÓN CONSTANTE nos permite contar con nuevas técnicas y tecnología que facilitan intervenciones y recuperaciones que minimizan el impacto en la vida del paciente..
Planificamos tu vuelta a la normalidad
VIDA PLENA. Nuestro trabajo no acaba en la intervención, si no en la reinserción en la vida normal del paciente. La rehabilitación y vualta a la actividad forma parte de nuestra labor profesional.