Enfermedad del disco o segmento adyacente
La degeneración y enfermedad del disco o del segmento adyacente son términos referidos a la degradación acelerada o precoz de los espacios móviles vecinos a un segmento fusionado quirúrgicamente, una complicación ampliamente descrita en la literatura, y que obliga tanto al paciente como a su neurocirujano a tomar todas las medidas disponibles para evitarlo.
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Cuanto más móvil sea el segmento fusionado, mayor esfuerzo del disco adyacente y por tanto mayor riesgo de degeneración acelerada. A nivel lumbar, L3-L4 y L4-L5 son los más afectados, y a nivel cervical, C4-C5 y C5-C6 son los segmentos comprometidos con mayor frecuencia.
¿Porqué se produce la degradación o desgaste prematuro?
Una de las características funcionales de nuestra columna espinal es su gran movilidad. Tras una fusión vertebral, los segmentos adyacentes, especialmente el superior, está sometido a una mayor carga de trabajo, y como resultado, se deteriora precozmente, puesto que tiene que realizar la actividad para la que está preparada y asumir además, la movilidad del segmento ahora inmóvil.
El proceso degenerativo, acelerado con respecto al resto de las vértebras, implica la aparición en en grado variable en función de cada paciente de:
- Discopatía, con pérdida progresiva de la altura discal, y protusiones o hernias discales
- Artrosis e hipertrofia facetaria
- Hipertrofia de ligamento amarillo
Finalmente, como resultado de todos estos procesos, es habitual la estenosis de canal, central y/o subarticular , la espondilolistesis degenerativa y el deterioro en la estabilidad, con la aparición de curvas o desviaciones en escolióticas o cifóticas.
¿Es habitual la degradación de los espacios vecinos tras una fusión ?
Aproximadamente el 25 % de los pacientes que se han sometido a fusiones desarrollan degeneración o enfermedad del segmento adyacente en los primeros 5 años tras la artrodesis, especialmente en el nivel inmediatamente superior, siendo mucho menos frecuente en el segmento inferior.
¿Cuáles son los síntomas habituales?
La enfermedad del disco adyacente que se presenta con dolor lumbar, de características facetarias, o en los casos más avanzados por movilidad segmentaria anormal, y también con dolor radicular y/o claudicación de la marcha, condicionado fundamentalmente por:
- estenosis
- inestabilidad
¿Qué factores aumentan el riesgo?
Estadísticamente existe una relación confirmada de mayor incidencia de enfermedad y degeneración del disco adyacente tras una artrodesis con:
- Edad a la que se realiza la fusión
- Sobrepeso y obesidad, especialmente en pacientes con IMC>25
- Ser fumador
- incrementa el riesgo de degeneración de todos los tejidos, especialmente del disco intervertebral
- incrementa el riesgo de fracaso en la fusión.
- Extensión de la fusión, más frecuente y grave cuanto más segmentos estén artrodesados.
- Degeneración discal previa, con grado Pfirrmann 3 o mayor (RMN lumbar apreciando previamente señal intradiscal de deshidratación)
- La degeneración facetaria preexistente está asociada también a un alto riesgo de deterioro en los segmentos adyacentes.
- Afectación operatoria de la faceta superior, al interferir la barra o la cabeza del tornillo transpedicular, por su longitud o su posición excesivamente media con la movilidad normal de la faceta
- Grado de lordosis postoperatoria
Sin embargo, NO se ha demostrado una relación positiva con los siguientes condiciones.
- Sexo
- Osteoporosis preoperatoria
- Otras enfermedades sistémicas, como Diabetes
- Grado de afectación clínica (Owestry/JOA)
- Tipo de fusión ( PLIF o TLIF)
- Tipo de injerto óseo (autoinjerto frente a aloinjerto)
- Extensión de la artrodesis al sacro
- Diagnóstico que motivó la fusión (hernia de disco, estenosis de canal, espondilolistesis, fracaso de cirugía lumbar previa))
¿Cómo se realiza el diagnóstico?
La aparición de dolor espinal, en un paciente con una artrodesis o fusión vertebral previa, asociado o no a afectación radicular y/o medular, justifica solicitar las exploraciones radiológicas o neurofisiológicas adecuadas, habitualmente unas radiografías dinámicas y una Resonancia, y si es necesario un TAC
¿Cómo disminuir el riesgo de deterioro del nivel superior a una artrodesis o fusión vertebral?
Retrasar la cirugía hasta conseguir una pérdida de peso y una preparación física adecuada de potenciación de musculatura estabilizadora lumbar.
Introducir precozmente un plan de ejercicio y de reeducación postural para limitar la sobrecarga de los segmentos vertebrales.
Utilización de técnica quirúrgica depurada
- optar por técnicas quirúrgicas mínimamante invasivas, que evitan el daño irreversible de la musculatura extensora lumbar,
- realizadas por neurocirujanos experimentados, conocedores de la importancia de evitar daños en las articulaciones superiores al insertar los tornillos transpediculares.
- a nivel lumbar, valorar preoperatoriamente la extensión con barras dinámicas, especialmente si en los niveles superiores existe previamente degeneración discal o facetaria.
- a nivel cervical, valorar preoperatoriamente la inserción de prótesis discales o artroplastia en los segmentos mas móviles, especialmente C4-C5 y C5-C6
¿Cómo se resuelve ?
Dependiendo del tipo de sintomatología y de su intensidad, se pueden plantear distintas opciones de tratamiento
En caso de predominar el dolor por sobrecarga facetaria
- plan de potenciación muscular para estabilizar el segmento superior al intervenido
- modificación de hábitos posturales para evitar la sobrecarga mecánica
- infiltraciones con PRP intraarticulares, capsulares y resto de estructuras músculo-ligamentosas
- la realización de una rizolisis con radiofrecuencia puede ser contraproducente, al suprimir la inervación segmentaría de la musculatura estabilizadora extensora espinal.
Si predomina la sintomatología por la estenosis de canal, con dolor radicular o clínica de claudicación a la marcha progresiva , la descompresión quirúrgica es la técnica indicada
- descompresión de la raíz afectada
- liberación endoscópica transforaminal
- descompresión microquirúrgica interlaminar con extensión contralateral
- descompresión endoscópica interlaminar
Cuando predomina la inestabilidad, la intervención es más compleja, y ademas de necesitar una descompresión, es necesario reestabilizar el segmento afectado
- Fijación transpedicular, con distracción si es necesario e inserción de barras dinámicas
- XLIF, o fusión intersomática lateral o trasnspsoas, que ha diferencia de otros abordajes mantiene intactos los ligamentos longitudinal anterior y posterior.
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¿Cómo prevenir la degeneración tras una fusión vertebral?
Si has sufrido un problema lumbar que finalmente ha precisado de una fusión vertebral, deberías poner encima de la mesa TODAS las medidas disponibles para adelantarte a los problemas y conseguir la mejor calidad de vida durante más años. Esta actitud implica profundos cambios constructivos en tu estilo de vida.
- introducir actividad física
- Introducir un plan de ejercicio para asegurar la adecuada potencia muscular espinal
- controlar sobrepeso y obesidad
- evitar hábitos de comportamiento / posturales que perjudican de forma severa la estabilidad espinal
- evitar hábitos tóxicos, como alcohol y tabaco
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