La estenosis del canal se define como la reducción en el tamaño del canal espinal, en el compartimento central, en los recesos laterales y/o en los agujeros de conjunción de la zona lumbar.
La estenosis de canal lumbar es un problema salud creciente en las sociedades occidentales, puesto que su prevalencia aumenta con la edad.
Su repercusión desde el punto de vista sanitario es muy importante por:
Es funcionalmente muy invalidante, por el dolor y especialmente por la reducción de la capacidad para andar, lo que repercute gravemente en la salud física y psicológica de la persona afectada, por la aceleración del proceso de pérdida de masa muscular (sarcopenia ) y ósea (osteoporosis), que contribuye a un mayor aislamiento social y a complicaciones médicas que influyen en la drástica reducción tanto en calidad y como en cantidad de vida.
La estenosis de canal lumbar es la causa más común de intervenciones sobre la columna en mayores de 65 años.
El coste económico del tratamiento quirúrgico de la estenosis de canal lumbar es una fracción importante y creciente en le gasto sanitario.
¿Por qué se produce la estenosis de canal lumbar?
La estenosis espinal es un problema común, especialmente entre las personas mayores aunque puede afectar también a adultos jóvenes si asocian patología que lo facilite, como por ejemplo espondilitis anquilosarte, escoliosis, canal congénitamente estrecho, acondroplasia etc.
El origen de la estenosis es el proceso degenerativo en la columna, que de forma progresiva reduce el diámetro anteroposterior del canal, el espacio subarticular y los forámenes de salida de las raíces, por diferentes mecanismos:
protusión en el canal de los discos intervertebrales,
hipertrofia de ligamento amarillo
hipertrofia de las facetas articulares
espondilolistesis
lipomatosis epidural
La sintomatología combina en grado variable:
dolor lumbar
dolor irradiado a las piernas por compresión de las raíces espinales
claudicación neurógena de la marcha
En las fases incipientes, si se adoptan las medidas higiénico posturales adecuadas y un plan de ejercicio correcto, es posible frenar el proceso degenerativo evitando llegar a una situación de deterioro grave, puesto que una vez que aparece la sintomatología en grado invalidante, la corrección quirúrgica es la única opción de tratamiento eficaz.
¿Cuáles son los síntomas habituales?
La claudicación a la marcha es el síntoma más característico y el más limitante de la estenosis de canal sintomática, y tiene un componente dinámico fundamental puesto que el diámetro del canal espinal disminuye con la extensión lumbar en más del 60% en los pacientes con estenosis de canal severa con respecto a los pacientes sin estenosis.
El dolor radicular predomina en los casos de estenosis foraminal, agravándose de forma característica con los gestos que reducen el espacio foraminal, al realizar una extensión lumbar, y mejoran al abrir este espacio, al adoptar posturas en flexión.
Cuando el paciente comienza a andar debe detenerse al cabo de unos minutos sin atreverse a dar un paso más, por presentar dolor, sensación de pérdida de fuerza o pérdida de sensibilidad en las piernas. Esta distancia suele reducirse de forma progresiva.
Descubre que si permanece en pie, y especialmente si flexiona el tronco desaparecen los síntomas en unos minutos y puede reanudar la marcha, pero volverá sentir lo mismo cuando recorra de nuevo la misma distancia limitante. Los síntomas aparecen precozmente si en vez de andar por terreno llano tiene que andar cuesta arriba.
Los síntomas radiculares aparecen en algunos casos al forzar los gestos de hiperextensión lumbar.
El paciente con una claudicación neurógena severa, que incluso le obliga a detenerse de banco en banco para no caerse, es capaz sin embargo, de moverse si problemas si mantiene cierto grado de flexión lumbar, por ejemplo, en una bicicleta.
si puede apoyarse en un carro de la compra, podrá moverse cómodamente por un supermercado, pero sin él, preferirá quedarse en casa para evitar los episodios recurrentes de dolor o debilidad en las piernas.
La descompresión quirúrgica de la estenosis de canal lumbar puede resolver la claudicación y el dolor radicular de forma satisfactoria.
¿Cómo se llega al diagnóstico?
La historia clínica y la exploración física orientan el diagnóstico de sospecha de la estenosis de canal lumbar, pero es fundamental la confirmación mediante pruebas de imagen.
La RMN lumbar es la prueba básica y puede complementarse con el resto de explotaciones en función de la sospecha clínica.
RMN lumbar, permite identificar con detalle la afectación de las raíces, la compresión del saco tecal, el grado de impronta discal, el volumen de la hipertrofia de ligamento amarillo y la existencia de lipomatosis epidural reduciendo el espacio epidural posterior. Probablemente, la mayor limitación de esta técnica se presenta en los pacientes ya intervenidos con una instrumentación lumbar, por los artefactos ferromagnéticos que interfieren en la calidad de las imágenes.
Rx simple, en bipedestación, que permite evaluar la presencia de curvas escolióticas degenerativas y/o espondilolistesis
TAC lumbar, apreciando con mejor definición la patología ósea que participa en la estenosis, los osteofitos y la hipertrofia facetaria que contribuye a la compresión subarticular y foraminal.
Ocasionalmente son útiles la realización de estudios neurofisiológicos, especialmente electromiograma.
Importancia del estudio radiológico
Desde el punto de vista clínico, y cómo criterio tanto diagnóstico como para planificar la intervención mas adecuada, es fundamental evaluar el grado de participación de los elementos que contribuyen a la estenosis en cualquiera de los 3 compartimentos espinales.
Compresión del saco tecal o de la raíz por patología discal
Leve: menos de 33% del canal espinal ocupado por material discal
Moderado: Entre 33-66%
Severo: Más del 66%
Grado de persistencia de grasa epidural intraforaminal
Grado 0, foramen normal
Grado 1, leve estenosis foraminal sin obliteración de la grasa perineural
Grado 2, moderada estenosis foraminal con obliteración parcial de la grasa perineural
Grado 3, severa estenosis foraminal con obliteración completa de la grasa perineural
Cambios degenerativos hipertróficos facetarios y de ligamentos amarillos. Como respuesta a la malfunción del disco intervertebral, se ponen en marcha mecanismos de compensación
El crecimiento reactivo del ligamento amarillo aumentando su volumen para reducir la hipermovilidad facetaria condiciona una estenosis central
A nivel facetario, el exceso de presión induce el aumento de la superficie articular, la hipertrofia facetaria. El componente de crecimiento extraespinal no provoca una afectación funcional evidente. Sin embargo el aumento del volumen articular a nivel intracanal provoca la reducción en el espacio del receso lateral y/o en el agujero de conjunción
Disminución de LCR alrededor de las raíces de la cauda equina
Evalua la severidad de la estenosis por la cantidad de líquido cefaloraquídeo (LCR) que rodea las raíces del saco dural.
Grado A: estenosis menor o nula, en los que constata la reducción progresiva en el volumen de LCR periradicular
A1: raíces situadas dorsalmente, ocupando menos de la mitad del área del saco dural.
A2: raíces situadas dorsalmente en forma de herradura
A3: raíces situadas dorsalmente, ocupando más de la mitad del área del saco dural.
A4: raíces situadas en el centro y ocupando la mayor parte del área del saco dural.
Grado B: estenosis moderada: se identifican raíces individualizadas, compactadas entre sí pero aún es posible identificar LCR periradicular
Grado C: estenosis grave: NO se identifican raíces individualizadas reconocibles (no se visualiza LCR en el interior del saco dural) pero existe grasa epidural posterior
Grado D: estenosis extrema: NO se identifican raíces individualizadas (no se visualiza LCR en el interior del saco dural) pero NO existe grasa epidural posterior
Clasificación de Schizas
Mediciones anatómicas
De la estenosis central
< 10 mm en el plano axial y/o en el sagital se considera patológico.
Área del saco dural < 100mm2 se considera estenótico.
De la estenosis de receso lateral
<3 mm de altura del receso lateral se considera estenótico.
<30º en el ángulo que forma el receso lateral también es criterio de estenosis de receso.
De la estenosis foraminal
< 3 mm de diámetro en la mitad superior del foramen es criterio de estenosis foraminal.
¿Qué opciones de tratamiento existen?
Si su situación clínica no implica una afectación severa en su calidad de vida, los tratamientos conservadores tienen un papel básico para aliviar la sintomatología y evitar la progresión de la enfermedad.
Medidas de higiene postural
Medicamentos para reducir la intensidad del dolor
Plan de ejercicio personalizado para potenciar la musculatura estabilizadora espinal ( fundamentalmente músculo transverso del abdomen y multifidus)
Fisioterapia para aliviar las contracturas musculares, aplicación local de frío y/o calor, acupuntura para la reducción del dolor etc
Inyecciones espinales con corticoides. Las inyecciones epidurales interlaminares o transforaminales con esteroides pueden proporcionar alivio temporal de los síntomas en pacientes con claudicación o radiculopatía neurogénica, pero desgraciadamente suele ser de corta duración.
La aplicaciones repetidas de inyecciones de esteroides, epiduraleso caudales, no ha demostrado ser un tratamiento eficaz y asocia un riesgo elevado de defectos secundarios por los corticoides administrados de forma reiterada.
Por sí solos, los fármacos no van a detener el proceso degenerativo de su columna. Si aplica las medidas de higiene postural y los ejercicios, los medicamentos prescritos le ayudaran a sentirse mejor y podrán mejorar su calidad de vida hasta que se aprecien los resultados de la modificación de hábitos y de la introducción de ejercicios.
La presencia de déficit neurológico es una clara indicación de la necesidad de valorar las opciones de tratamiento quirúrgico.
La indicación es urgente si el déficit es agudo y severo, especialmente si afecta al control vesical y rectal.
La decisión acerca del tipo de intervención más adecuado depende de la localización de la estenosis y de la coexistencia de inetabilidad.
Intervenciones quirúrgicas, cuando los síntomas son severos o no responden a los tratamientos aplicados. Es fundamental disponer de múltiples opciones de tratamiento para personalizar el más adecuado a cada paciente.
descompresión directa de las estructuras hipertrofiadas.
descompresión endoscópica
descompresión microquirúrgica con extensión contralateral
Inserción dedispositivos interespinosos. Mecánicamente evitan la extensión en el segmento estenótico evitando que las estructuras del canal puedan comprimirse. Según la gravedad, pueden implantarse incluso de forma percutánea sin necesidad de exponer ni el saco dural ni las raíces, y en otros casos, asociados a una descompresión microquirúrgica.
reducen la presión intradiscal y ralentizar el proceso de discopatía.
reducen la presión intraarticular y aliviar el componente de dolor lumbar facetario.
aumentan el espacio para las raíces en los forámenes.
aumentan el espacio en el canal espinal al alongar y reducir el grosor del ligamento amarillo hipertrofiado.
Cirugías de fusión vertebral, preferiblemente mínimamente invasiva, en los casos en los que la descompresión a realizar sea muy amplia y asocie irremediablemente un incremento en el riesgo de inestabilidad o exista ya una espondilolistesis.
Cirugía endoscópica en la estenosis de canal lumbar
El objetivo común de las diversas opciones de tratamiento quirúrgico es mejorar la calidad de vida dañada, aliviando el dolor y recuperando las limitaciones funcionales. Las técnicas mínimamente invadidas (MIS) tienen un papel cada vez más importante en la actividad quirúrgica, siendo la cirugía endoscópica el mayor exponente de este avance .
Las ventajas que ofrecen frente a la clásica cirugía abierta son fundamentalmente:
reducción en el daño a los tejidos blandos, sin provocar desinserciones ni devascularización de los músculos lumbares
menor pérdida de sangre
menor daño a la vascularización dural, reduciendo la posibilidad de fibrosis epidural
postoperatorio más cómodo
estancias hospitalarias más cortas y menor tiempo para regresar al trabajo.
menores tasas de complicaciones.
En función del área del canal espinal que está comprometida, región central,recesolateral y foramen, se han desarrollado varios abordajes endoscopicos:
Descompresión endoscópica interlaminar del central y de receso lateral
Descompresión central, con fresado parcial de hemilámina y facetas articulares, y resección de ligamento amarillo hipertrofico
Descompresión y visualización de los elementos neurales dentro del receso lateral desde la punta de la apófisis articular superior (SAP) hasta la porción media del pedículo inferior.
Descompresión endoscópica transforaminal del receso lateral
Descompresión ventral y dorsal y visualización de la raíz nerviosas desde el foramen hasta el receso lateral.
¿En qué pacientes está indicado el tratamiento endoscópico?
Esta técnica está indicada para el tratamiento la estenosis lumbar sintomática
de localización central y/o receso lateral
uni o multinivel
causada por hipertrofia de ligamento amarillo y facetas articulares
con clínica predominante de claudicación neurógena o dolor radicular
sin respuesta consistente a tratamientos conservadores
¿Cuándo no debe plantearse el tratamiento endoscópico?
Cómo en cualquier intervención, la primera condición para obtener un buen resultado y evitar complicaciones es ser estricto con las indicaciones y los criterios de exclusión.
No está indicado el tratamiento de la estenosis lumbar por vía endoscopica interlaminar en las siguientes situaciones::
coexistencia de estenosis foraminal sintomática
estenosis provocada por una hernia discal masiva
predominio notable del dolor lumbar frente al dolor radicular o la claudicación neurógena
inestabilidad asociada
espondilolistesis degenerativa superior a grado I de Meyerding,
desplazamiento vertebral en el plano coronal
escoliosis superior a 20°
espacio previamente intervenido
existencia de afectación neurológica severa
asociación a otras patologías, como tumores o infecciones
¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes?
Los riesgos asociados con la cirugía endoscópica de la columna son similares al resto de técnicas quirúrgicas , aunque se presentan con mucha menor frecuencia
Durotomía incidental
descrito en el 3% en las cirugía endoscópicas de columna
más frecuente sobre el saco dural que en la raíz
Hematoma en el área quirúrgica.
Con frecuencia mucho menor se ha descrito
Infección, descrita <0.11%.
Cefalea, complicación ocasional. El uso de sistemas de irrigación a baja presión ha reducido de forma notable el riesgo.
Disestesias, en relación con el trabajo quirúrgico sobre raíz nerviosa inflamada, con muy escasa tolerancia a la manipulación operatoria, mucho más frecuente en los abordajes transforaminales.
fractura de la apófisis articular inferior
descompresión insuficiente
inestabilidad
¿Cómo es la recuperación habitual tras una descompresión endoscópica?
El ingreso hospitalario suele ser de 24 hrs. Es posible en determinados pacientes puede realizarse como una cirugía sin ingreso.
Comienza a levantarse y andar en cuanto desaparecen los efectos de la sedación y anestesia locoregional.
Las molestias habituales incluyen dolor , inflamación y hematomas en el lugar de la incisión.
Son leves y se resuelven de forma espontánea en muy pocos días.
Se controlan con reposo relativo y analgésicos habituales, no opiáceos
En pocas semanas es capaz de retomar un plan específico de fisioterapia y de ejercicio dirigido, e incorporarse progresivamente a sus actividades habituales.
El tratamiento endoscópico de la estenosis lumbar es una técnica segura y eficaz
que permite resolver la sintomatología invalidante
con una mínima agresividad quirúrgica
estancia hospitalaria muy reducida
postoperatorio mucho más cómodo
deambulación prácticamente inmediata
dolor lumbar menos severo
reincorporación precoz a sus actividades habituales tras un periodo corto de convalecencia.
Sólo un especialista en Cirugía de Columna puede determinar y ofrecer las mejores opciones de tratamiento para maximizar en su caso las posibilidades de éxito. Cuanto antes seas consciente del problema y como resolverlo, con más garantías avanzará hacia su resolución.
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