Osteoporosis y Fracturas Vertebrales por Compresión, preguntas habituales.
¿Qué es la osteoporosis?
La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en nuestro medio, habitualmente asintomática, que provoca un debilitamiento progresivo de los huesos, clínicamente evidente al sufrir las fracturas por fragilidad, fundamentalmente vértebras, fémur y muñecas.
Edad y sexo son condicionantes fundamentales de esta enfermedad, siendo especialmente prevalente en mujeres en edad postmenopáusica.
En nuestra sociedad, con una esperanza de vida cada vez más prolongada, la osteoporosis y sus consecuencias tienen una repercusión personal, familiar social y económica muy importante.
Síntomas y causas
Estructura y formación de la masa ósea
La estructura del hueso está diseñada para proporcionar resistencia a las cargas con el menor peso posible, combinando el hueso cortical, denso y compacto, con el hueso trabecular o esponjoso, mucho más ligero.
La densidad ósea es el resultado del equilibrio entre la formación de hueso por parte de los osteoblastos y la destrucción o reabsorción por parte de los osteoclastos.
Una vez alcanzado la masa ósea máxima se produce de forma lenta una reducción que se estima del 0.5% anual. Sin embargo, al disminuir los niveles de estrógenos la destrucción ósea se incrementa hasta el 5% anual.
Las medidas dirigidas a evitar la tendencia a la osteoporosis son ampliamente conocidas y fáciles de aplicar: Dieta adecuada, ejercicio físico básico y suplementos de calcio y vitamina D.
En cuanto a medicamentos, existen en el mercado fármacos dirigidos a varias dianas terapéuticas,
- reducir la destrucción ósea, con bifosfonatos.
- inducir de la producción de hueso nuevo, con agonistas estrogénicos de acción selectiva en el hueso y no en la mama o el útero.
- calcitonica ( que actúa favoreciendo el aumento de hueso potenciado la formación y frenando la destrucción).
¿Son habituales las fracturas en la enfermedad osteoporótica?
Sí. Desgraciadamente dado el envejecimiento progresivo de la población, la osteoporosis es un problema de 1er orden por su frecuencia y por su impacto negativo en la calidad y cantidad de vida. El último gran estudio epidemiológico europeo ( Osteoporosis in Europe: a compendium of country-specific reports. Arch Osteoporos 17, 23 (2022). https://doi.org/10.1007/s11657-021-00969-8), en cuanto a España refiere que:
- Se estima que hubo 285.000 nuevas fracturas por fragilidad en España en 2019, lo que equivale a 782 fracturas/día (o 33 por hora). totalizando 14,8 fracturas/1000 personas .
- El número anual de muertes asociadas a un evento de fractura se estimó en 74 por cada 100.000 personas de la población de 50 años o más, cifra comparable o superior al de algunas de las causas más comunes de muerte, como el cáncer de pulmón, la diabetes y las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores.
- Dada la tendencia al envejecimiento de la población, se espera que el número anual de fracturas osteoporóticas en España aumente a 370.000 en los próximos 10 años.
¿Qué diferencia existe entre osteopenia y osteoporosis?
La osteopenia describe la situación de reducción de la masa ósea con respecto a la situación que se considera normal, entre 1 y 2,5 desviaciones estándar por debajo del valor de referencia para la edad del paciente. Se trata de un estado asintomático y que sólo puede determinarse al realizar una densitometría. Para su corrección, precisa de medidas sencillas y modificación de hábitos de vida para frenar la reducción y recuperar los niveles de masa ósea seguros.
La osteoporosis, define una situación de mayor gravedad con una pérdida de masa ósea por encima de las 2.5 desviaciones standard, en las que existe riesgo real de complicaciones, de fracturas osteoporóticas en vértebras, cadera, muñeca etc. Está indicado la introducción de tratamientos específicos para reducir la reabsorción de hueso y forzar su producción, con el fin de reducir el riesgo de fracturas.
¿Existen grupos de mayor riesgo de presentar osteoporosis?
Desde el momento en que nuestro organismo alcanza el máximo de masa ósea alrededor de 25-30 años, la tendencia fisiológica es a la lenta y progresiva disminución, que puede verse acelerada en determinadas circunstancias.
El desequilibrio entre la formación y reabsorción de hueso, y por tanto el riesgo de osteoporosis depende de múltiples factores, algunos modificables y otros inherentes al paciente
- Sexo y edad, siendo el grupo de mayor riesgo ser mujer en edad postmenopáusica
- Antecedentes familiares de osteoporosis
- Carencias nutricionales, con ingesta o absorción reducida de calcio y vitaminas
- Estilo de vida sedentario
- Ser fumador
- Ingesta habitual de alcohol
- Uso prolongado de determinados fármacos ( corticoides, tratamientos hormonales para fertilidad, etc.)
- Enfermedades asociadas que alteran el metabolismo del calcio-fósforo, autoinmunes, renales o hepáticas
- Situaciones con riesgo incrementado de caídas
¿Qué es una fractura vertebral por compresión?
Una fractura por compresión vertebral es un colapso o rotura del cuerpo de la vértebra por el debilitamiento estructural al disminuir la densidad del hueso esponjoso. En estas condiciones de fragilidad, caídas banales, esfuerzos o movimientos habituales provocan la fractura y el hundimiento vertebral.
Radiológicamente se distinguen 3 tipos de fracturas:
- fractura acuñamiento, Son las más comunes y habitualmente estables, pero que incrementa la tendencia a la cifosis al predominar la pérdida de altura de forma asimétrica, mayor en la región anterior del cuerpo vertebral, provocando una forma de cuña
- fractura aplastamiento, en la que se ven afectadas de forma relativamente simétrica la parte anterior y la posterior del cuerpo vertebral, provocando una reducción global de la altura vertebral. Suelen ser establesmecánicamente.
- fractura por estallido, en la que la vértebra se hunde estructuralmente con múltiples trazos de fractura, incrementando el riesgo de invasión del canal espinal y de afectación neurológica, consideradas habitualmente como inestables.
Diagnóstico y Pruebas Complementarias
¿Cómo se diagnostican las fracturas vertebrales?
La mayoría de las fracturas pasan desapercibidas por ser colapsos de evolución muy lenta, probablemente más del 65-70%.
- Cuando ocurre de forma aguda:
- el dolor súbito, dorsal o lumbar, es el síntoma fundamental, muy limitante para realizar cualquier actividad
- sólo mejora al tumbarte en la cama y empeora con cualquier actividad, sentada o en bipedestación.
- Cuando aparece de forma progresiva
- el dolor es más sutil y predomina la deformidad postural con una marcada tendencia a la cifosis y la pérdida de altura.
- pueden presentarse dificultades respiratorias y alteraciones digestivas por la restricción de espacio pulmonar y abdominal .
- puede sufrir también dolor costal por la presión y el roce de las costillas.
¿Qué pruebas son necesarias para confirmar el diagnóstico?
Una radiografía simple mostrará la existencia de una vértebra deformada.
Un TAC aportará mayor definición sobre el tipo de fractura, de su estabilidad y de la posibilidad de riesgos neurológicos en el caso de existir un desplazamiento del muro posterior de la vértebra hacia el canal espinal, pero no aportará información del tiempo po de evolución y de su tendencia a la consolidación espontánea.
Una Resonancia Magnética, aunque es déficiente para el estudio óseo, permite evaluar en las secuencias STIR el edema que existe en el interior de la vértebra,
- permite identificar fracturas trabeculares, las fracturas del hueso esponjoso, que pueden provocar dolor pero que todavía mantienen la forma de la vértebra al permanecer íntegra la estructura de hueso cortical.
- la existencia de edema facilita distinguirlas las fracturas antiguas ya consolidadas de las recientes.
- ayuda al seguimiento evolutivo de las fractura, identificando las que presentan un retraso o un fracaso en su consolidación , cuando se mantienen el edema más allá de los 3 meses tras la fractura.
La densitometría es la prueba de elección para confirmar el grado de osteopenia/ osteoporosis y así poder ofrecer el tratamiento más oportuno para reducir el riesgo de nuevas fracturas.
Toma de decisiones y Tratamiento
¿En qué consiste el tratamiento conservador de una fractura vertebral osteoporótica?
En el caso que el dolor no sea severo, y el paciente tolere ponerse en pie y andar, es razonable intentar la resolución de la fractura con tratamiento conservador, alternando el reposo con periodos cortos de deambulación. En estas condiciones, habitualmente en el plazo de 6-8 semanas se produce la consolidación de la fractura vertebral.
- reposo relativo, alternando reposo en cama con periodos de paseo y deambulación. El reposo absoluto es contraproducente en un paciente osteoporótico:
- acelera la progresión de la osteoporosis
- provoca pérdida de masa ósea y fuerza muscular
- aumenta la posibilidad de provocar úlceras por presión
- incremento en la frecuencia de trombosis venosa profunda.
- uso de corsé cuando esté fuera de la cama
- fármacos, combinando analgésicos de uso habitual, antiinflamatorios, relejantes musculares etc
- fisioterapia y rehabilitación, en cuanto se toleren, ejercicios simples de potenciación de ms extensora espinal y para intentar aumentar la estabilidad a la marcha.
De forma simultánea es preciso iniciar o potenciar el tratamiento de la osteoporosis para incrementar a la mayor brevedad la solidez de las vértebras y reducir el riesgo de nuevas fracturas.
¿Deben operarse todas las fracturas vertebrales?
NO. Sólo está indicado las opciones de tratamiento quirúrgico si fracasan las opciones de tratamiento conservador
- por deficiente control del dolor, que imposibilita salir de la cama y moverse.
- imposibilidad de mantener el tratamiento con analgésicos prescrito por intolerancia o efectos secundarios
- por progresión de la deformidad vertebral a pesar de una adecuadas aplicación del tratamiento.
- por intolerancia al corsé
¿En qué consiste la cifoplastia de una vértebra?
La cifoplastia es la técnica ampliamente utilizada para tratar la mayoría de las fracturas vertebrales por compresión, por su seguridad rapidez y eficacia.
Salvo niveles dorsales más altos, habitualmente es posible realizar la cifoplastia bajo anestesia local o raquídea y una sedación.
- Bajo control radioscópico se inserta en el cuerpo vertebral a través de una incisión en piel milimétrica una aguja guía y posteriormente una cánula que sirve como canal de trabajo.
- Decidida la posición ideal, se introduce un catéter con un balón hinchable en su extremo. Al llenar este globo se intenta recuperar la altura vertebral perdida con la fractura y se crea una cavidad en el cuerpo vertebral fracturado
- Unos minutos después se inyecta un pequeño volumen de cemento acrílico que rellena la cavidad creada y que se expande posteriormente al hueso esponjoso adyacente.
- Una vez endurecido el cemento inyectado se retira la cánula de trabajo y finaliza la intervención.
Unas horas tras la intervención es posible el alta domicilio, sin corsé, con un notable alivio del dolor y con indicaciones de actividad y ejercicio dirigido para una rápida recuperación funcional.
¿Es realmente la cifoplastia el tratamiento de elección?
Para las fracturas por compresión no inestables es la técnica ideal.
- Eficaz, más del 95% de resultados satisfactorios en el control del dolor
- Permite la retirada rápida de fármacos analgésicos
- Permite reincorporación rápida a sus actividades habituales sin precisar el uso del corsé.
- Alta hospitalaria en menos de 24 hrs
- Rápido, habitualmente un tiempo quirúrgico menor de 1 hora
- No precisa de anestesia general salvo situaciones especiales.
- Técnicamente segura, con un bajo índice de complicaciones comparada con la vertebroplastia clásica.
¿Aumenta la cifoplastia el riesgo de fracturas en otras vértebras?
Personalmente creo que la influencia es escasa y que el riesgo de nuevas fracturas depende fundamentalmente de la extrema fragilidad vertebral por la enfermedad osteoporótica de base.
Si no se toman medidas para corregir la fragilidad ósea, está demostrado que en los siguientes 6 meses tienes un riesgo incrementado:
- multiplicas x 2 el riesgo de sufrir una fractura de cadera.
- multiplicas x 5 el riesgo de presentar una nueva fractura vertebral.
Es por ello que una vez diagnosticada la fractura, debes ser estudiada por tu reumatólogo a la mayor brevedad para indicar el tratamiento que precisas para recuperarte de la fragilidad ósea y reducir el riesgo de nuevas fracturas.
¿Qué es la Restauración de la altura vertebral con SpineJack?
Cuando es fundamental recuperar al máximo la altura y la forma de la vértebra (deportistas, adultos jóvenes), existe una variante técnica, la Restauración de altura vertebral con SpineJack que facilita la corrección morfológica de la vértebra. Recupera el colapso vertebral con la introducción de un pequeño expansor metálico, para posteriormente cementar de forma similar el cuerpo vertebral.
Los riesgos y el proceso de recuperación postoperatorias son muy parecidos a una Cifoplastia.
¿Cómo se tratan las fracturas vertebrales por estallido o inestables?
En algunos pacientes, la existencia de una compresión neurológica o el grado de inestabilidad provocada por la fractura es tal que precisa realizar además de la cementación de la vértebra fracturada una descompresión microquirúrgica y una fijación vertebral.
- Si se realiza de forma percutánea la fijación es corta y se limita a las vértebras inmediatamente adyacentes.
- Si se realiza de forma abierta, por la lesión de la musculatura extensora y estabilizadora espinal, es preciso una fijación más extensa y fijar al menos 2 vértebras por encima y dos por bajo de la fractura.
¿Es doloroso el postoperatorio?
- Una Cifoplastia o una Restauración de la altiura vertebral con SpineJack provocan molestias o dolor tolerable de origen muscular, por el paso del canal de trabajo. Son fácilmente controlables con analgésicos menores y desaparecen en pocos días.
- En el caso de realizar una fijación transpedicular percutánea, la recuperación comparada con una cifoplastia es más molesta y lenta.
¿Cuando podré volver a trabajar tras una cifoplastia?
En general, si el trabajo no implica esfuerzo físico es probable que la reintegración laboral se pueda plantear a las 2 semanas.
Si el trabajo es más exigente, es aconsejable invertir algunas semanas más en potenciar la estabilidad muscular antes de reanudarlo.
Cuidados postoperatorios
Las recomendaciones postoperatorias son generalizables para prácticamente todas las intervenciones, aunque con las particularidades propias de cada tipo de intervención y finalmente, de cada paciente. Cuanto menos agresiva sea la intervención, más rápida es la introducción de estiramientos y ejercicios, y por tanto, más cómoda y rápida es la convalescencia.
- Mantenga la herida seca. Si se moja tras una ducha, séquela con aire frío de un secador durante unos segundos, pincélala con un antiséptico habitual y cúbrala con un apósito estéril. Tras 10-15 días habitualmente se retira la sutura intradérmica.
- El reposo absoluto está contraindicado: favorece la pérdida de musculatura estabilizadora, acelera la pérdida de calcio en sus huesos, incrementa el riesgo de trombosis venosa profunda en las piernas, etc
- Descanse en cama, decúbito supino y/o lateral, con almohada de soporte, 20-30 minutos, alternando con paseos cortos.
- Andar es la actividad recomendada: El paciente debe caminar tan a menudo como lo permita su estado y deteniéndose antes de sentir dolor o cansancio excesivo, y seguido siempre de 5 minutos de reposo en decúbito ( sofá o cama).
- No realice esfuerzos o gestos inadecuados las primeras 2 semanas. Evite gestos de flexión y rotación de la cintura así como levantar o transportar pesos
- Utilice toda la medicación prescrita:
- analgésicos y una pauta corta de antiinflamatorios
- Relajantes muscular a dosis bajas
- Protector gástrico
- Heparina de bajo peso molecular
- No es habitual precisar de faja lumbar o corsé. Sólo en algunos casos no habituales y seleccionados, tras una fijación, es posible considerar el uso de una ortesis lumbar.
- Estiramientos y Plan de ejercicio
- Cuanto menor sea el grado de movilización previo a la intervención, más necesarios son los estiramientos y el programa de ejercicios postoperatorio.
- Cuanto más exigente sea su actividad laboral mayor necesidad de recuperar su musculatura tras la intervención. Un plan de actividad que incluya natación de espaldas y ejercicios para potenciar la musculatura extensora espinal es fundamental para la estabilización y corrección de la tendencia a la cifosis dorsal.
- No demore la cita con su Reumatólogo. Precisa actualizar la densitometría ósea e iniciar a la mayor brevedad el tratamiento más adecuado para su osteoporosis complicada y reducir el riesgo de nuevas fracturas.
Sólo un especialista en Cirugía de Columna puede determinar y ofrecer el mejor tratamiento para el dolor por la fragilidad de sus vértebras, según sus síntomas, su origen y sus expectativas de recuperación. Cuanto antes seas consciente de tu problema y de las opciones para resolverlo, con más garantías avanzará hacia su resolución.
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